Zdarzenia potencjalnie wypadkowe to sytuacje, w których ktoś mógł odnieść uraz, a maszyna lub otoczenie mogły ucierpieć, ale skończyło się na strachu. W wielu zakładach zgłoszeń jest garstka, choć takich sytuacji jest dużo. Winny rzadko jest formularz. Ludzie milczą, bo „nic się nie stało”, bo boją się konsekwencji i bo poprzednie zgłoszenia niczego nie zmieniły. Te trzy rzeczy da się naprawić.
Poniżej: co jest zdarzeniem potencjalnie wypadkowym, dlaczego zgłoszenia zamierają, co zalecają CIOP-PIB, niemieckie DGUV i amerykańska OSHA, i gdzie w tym wszystkim jest miejsce na szkolenie.
Co jest zdarzeniem potencjalnie wypadkowym
To niebezpieczne zdarzenie związane z pracą, które nie spowodowało urazu ani pogorszenia zdrowia, choć mogło. Zgłaszać należy jednak szerzej: niebezpieczne warunki, drobne incydenty, które mogły skończyć się gorzej, i każde obejście zabezpieczenia, na przykład pracę przy zdjętej osłonie.
Definicję w tym brzmieniu podaje podręcznik „Badanie wypadków przy pracy” (CIOP-PIB, 2015), z dopiskiem, że takie zdarzenia mogą powodować straty materialne. Szerszą listę ma amerykańska wzorcowa procedura zgłaszania near miss (OSHA): obok niebezpiecznych warunków wymienia też przerabianie środków ochrony indywidualnej „dla wygody” i sytuacje, w których mogło dojść do szkody w środowisku. Niemieckie DGUV daje prostszy przykład: ktoś w ostatniej chwili łapie się poręczy i nie spada ze schodów.
Po co się nimi zajmować
Zdarzeń potencjalnie wypadkowych jest dużo więcej niż wypadków, a ich przyczyny są podobne. To najtańsza wiedza, jaką dział BHP może dostać: lekcja przychodzi bez urazu.
Klasyczna liczba pochodzi od Heinricha z 1931 roku: około 300 zdarzeń potencjalnie wypadkowych na jeden wypadek z poważnym urazem. CIOP-PIB w tym samym podręczniku zaznacza, że późniejsze badania dawały inne proporcje. W każdym z nich zdarzeń bez urazu i lekkich wypadków było jednak znacznie więcej niż ciężkich. Podręcznik zwraca też uwagę, że przebieg i przyczyny są podobne niezależnie od tego, czy skończyło się poważnym urazem, czy tylko strachem.
Podobnie patrzy na to OSHA. Jej wytyczne dotyczące identyfikacji zagrożeń (OSHA) każą badać zdarzenia potencjalnie wypadkowe obok urazów i chorób, żeby dotrzeć do zagrożenia, które za nimi stoi.
Dlaczego zgłaszanie zamiera
System upada, kiedy ludzie przestają zgłaszać. Powody są przewidywalne i większość z nich dotyczy tego, co dzieje się już po zgłoszeniu.
Pierwszy to „nic się nie stało”. Poradnik niemieckich ubezpieczycieli wypadkowych DGUV Information 206-045 (DGUV, 2022) stawia go na początku: takie zdarzenia są bagatelizowane i nie trafiają do przełożonego. Większości pracowników trudno też wskazać niebezpieczne zachowanie, czy to własne, czy kolegi.
Drugi to strach. Jeśli operator wózka, który zgłosił groźną sytuację, ląduje na rozmowie dyscyplinującej, cała zmiana wyciąga wniosek jeszcze tego samego dnia.
Trzeci to sam formularz. CIOP-PIB pisze wprost, że konieczność wypełnienia formularza może zniechęcać do zgłaszania. Dlatego zgłoszenie ustne lub telefoniczne też powinno się liczyć, a opisać je ma osoba, która je przyjmuje.
Czwarty to cisza po zgłoszeniu. Wśród warunków działającego systemu CIOP-PIB wymienia informację zwrotną dla zgłaszającego i informowanie wszystkich o podjętych działaniach. Pracownicy muszą widzieć, że zgłoszenie coś zmienia.
Piąty to szukanie winnego. Według CIOP-PIB celem jest uczenie się organizacji. Polowanie na sprawcę szybko ucisza ludzi.
Jak wygląda system, który działa
Zgłoszenie ma być bezpieczne, krótkie i widocznie użyteczne. DGUV zamyka to w pięciu punktach, a procedura OSHA mówi niemal to samo.
Pięć zasad DGUV:
- 1Bez sankcji. Kto zgłasza, nie musi się niczego obawiać.
- 2Poufnie. Tożsamość zgłaszającego jest chroniona, a przypadki omawia się po anonimizacji.
- 3Szybko. Zgłoszenia są analizowane od razu, zalecenia wdrażane bez zwłoki, a wynik wraca do ludzi, np. na odprawie.
- 4Systemowo. Zalecenia dotyczą zmian w systemach, procesach lub produktach.
- 5Prosto. Jedna procedura, zrozumiała i dostępna dla każdego.
Procedura OSHA dokłada szczegóły. Zgłoszenie trafia do kierownika lub działu kadr, może być anonimowe, jeśli zgłaszający tego chce, i nie prowadzi do kary. Kierownictwo szuka przyczyny źródłowej i słabego punktu systemu. O podjętych krokach dowiadują się wszyscy: od kierownika, z tablicy ogłoszeń albo z protokołu komisji BHP. Pracownik ma zgłosić zdarzenie w ciągu 24 godzin. Ten sam dokument mówi, że nowi pracownicy powinni uczyć się rozpoznawania zagrożeń już podczas wdrożenia.
Wzór zgłoszenia DGUV mieści się na pół strony: imię i dział, data i godzina, miejsce, wykonywana czynność, opis zdarzenia, przyczyny i propozycja, jak go uniknąć. CIOP-PIB proponuje jeszcze krótszą „kartę wydarzenia wypadkowego bezurazowego”. Jeśli Wasz formularz jest dłuższy, sprawdźcie, z których pól naprawdę korzystacie.
Co mówią przepisy
Polskie prawo nie wymaga rejestru zdarzeń potencjalnie wypadkowych. Wymaga za to, żeby pracownik zgłosił zauważone zagrożenie. To dobry punkt wyjścia, bo nie prosicie ludzi o nic nowego.
Art. 211 pkt 6 Kodeksu pracy zobowiązuje pracownika, by niezwłocznie zawiadomił przełożonego o zauważonym w zakładzie wypadku albo zagrożeniu życia lub zdrowia i ostrzegł osoby w rejonie zagrożenia. Obowiązkowy jest też rejestr wypadków przy pracy. Rejestr zdarzeń bez urazu to już inna sprawa: CIOP-PIB pisał w 2005 roku, że nie jest on obowiązkiem wynikającym z przepisów, a przyjmują go na siebie firmy wdrażające system zarządzania BHP (CIOP-PIB, 2005).
Inne kraje wyglądają podobnie. W Niemczech § 16 ArbSchG każe niezwłocznie meldować każde bezpośrednie, poważne zagrożenie i każdą usterkę systemów ochronnych. We Francji art. L4131-1 Code du travail zobowiązuje pracownika do natychmiastowego ostrzeżenia pracodawcy o poważnym i bezpośrednim zagrożeniu. W Hiszpanii art. 29 ustawy 31/1995 wymaga informowania przełożonego o każdej sytuacji, którą pracownik z uzasadnionych powodów uznaje za ryzyko. W USA OSHA zaleca badanie zdarzeń potencjalnie wypadkowych w ramach identyfikacji zagrożeń.
Gdzie jest miejsce na szkolenie
Ludzie zgłaszają to, co rozpoznają. Kto nie widzi zagrożenia w zastawionym wyjściu ewakuacyjnym albo w zdjętej osłonie, nie ma czego zgłosić.
To w równym stopniu kwestia szkolenia, co kultury. Nasz scenariusz Zagrożenia na produkcji stawia kursanta na wirtualnej hali i każe mu znaleźć zagrożenia, a potem pokazuje, co przeoczył. Poślizgnięcia, potknięcia i upadki robi to samo z najczęstszymi codziennymi zagrożeniami. Więcej o tym w tekście o szkoleniu z poślizgnięć, potknięć i upadków, które działa. Oba pasują do szkolenia wstępnego, o którym mówi procedura OSHA.
Jest też drugie zastosowanie, o którym firmy często zapominają. Zdarzenie potencjalnie wypadkowe zgłoszone w Waszym zakładzie to gotowy scenariusz szkoleniowy: prawdziwe miejsce, prawdziwy przebieg, nikt nie ucierpiał. Jeśli gotowy kurs nie pokazuje Waszej maszyny ani układu hali, nasz zespół przygotuje aplikacje VR i AR na zamówienie, a kursant przećwiczy dokładnie tę chwilę, w której prawie doszło do wypadku. Dlaczego ćwiczenie w VR zostaje w pamięci, wyjaśniamy w tekście dlaczego szkolenia VR są skuteczniejsze niż tradycyjne.
Lista kontrolna: czy Wasz system zgłoszeń działa?
- Czy pracownik zgłosi zdarzenie w mniej niż dwie minuty, także telefonicznie albo ustnie?
- Czy na piśmie jest, że zgłoszenie nigdy nie prowadzi do kary?
- Czy zgłoszenie może być anonimowe, jeśli ktoś tego chce?
- Czy każdy zgłaszający dostaje odpowiedź, a cały zespół widzi, co się zmieniło?
- Czy analiza zaczyna się od pytania „co w systemie na to pozwoliło?”, a dopiero potem „kto to zrobił?”
- Czy nowi pracownicy w pierwszym tygodniu dowiadują się, czym jest zdarzenie potencjalnie wypadkowe i jak je zgłosić?
- Czy liczba zgłoszeń jest dla Was wskaźnikiem wyprzedzającym, a jej spadek sygnałem alarmowym?
Jeśli przeważają odpowiedzi „tak”, system jest w dobrej formie. Jeśli nie, zacznijcie od informacji zwrotnej, bo ludzie zauważają ją najszybciej. Scenariusze uczące rozpoznawania zagrożeń znajdziecie w naszym katalogu szkoleń VR.
